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1. Makroskopischer Befund: |
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Befundbericht
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Der Pathologe beginnt die Untersuchung des eingesandten Gewebes mit der
makroskopischen Beschreibung. Darin enthalten sind Angaben zur
Entnahmelokalisation, Größenangaben, Angaben zur Konsistenz und Angaben
zur Farbe des Gewebes, sowie gewebe- und tumorspezifische
Beschreibungen.
Ein typischer makroskopischer Befund kann wie folgt lauten:
Dickdarmpolyp aus dem Kolon sigmoideum: 2 x 1,3 cm messender gestielter
Polyp mit glatter Oberfläche und weicher Konsistenz, von braun-rötlicher
Farbe. Gewebe geteilt und komplett eingebettet.
Im ersten Teil der Beschreibung werden die klinischen Angaben zur
Entnahmelokalisation exakt wiederholt. Anschließend erfolgt die genaue
makroskopische Beschreibung des Untersuchungsmaterials. Diese enthält
für den Patholgen wichtige Informationen. Sehr häufig kann bereits bei
der makroskopische Befundung (dies gilt für chirurgische Exzisionen)
eine Einschätzung der Dignität der Läsion vorgenommen werden. Dies ist
für eine zeitgerechte Gewebeaufarbeitung von sehr großer
Bedeutung, da bei bestimmten bösartigen Tumoren spezielle,
zeitintensive Zusatzuntersuchungen für die exakte Tumordiagnostik
notwendig sind. Die dadurch verkürzte Aufarbeitungszeit hat im
wesentlichen zwei Vorteile: Kostenvorteile (durch Verringerung der
Patientenliegezeit im Krankenhaus), größere
Patientenzufriedenheit (durch schnelle Befundsicherheit). Die
Zusatzinformation – Gewebe geteilt und komplett eingebettet – dient der
internen Qualitätssicherung im histopathologischen Labor.
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2. Mikroskopischer Befund: |
Der mikroskopische Befund enthält eine morphologische Beschreibung des
in 5 µm dünnen „histologischen“ Schnittpräparaten aufgearbeiteten
Gewebes (hier einen Dickdarmpolypen). Er enthält Beschreibungen zum
Gewebe und deren Bausteine, den Zellen.
Ein typischer mikroskopischer Befund lautet wie folgt:
Polypenstruktur. Tubulo-villöse Wachstumsmuster. Epitheldysplasien
leichten Grades. Leichtgradiges Rundzellinfiltrat, bestehend aus
Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Abtragungsränder frei von
Epitheldysplasien. Keine atypischen Zellen.
Die mikroskopische Beschreibung enthält sehr viele Fachtermini, die
nicht Bestandteil der Umgangssprache sind. Durch deren Gebrauch kann
der Pathologe eine sehr nuancenreiche Beschreibung der Veränderungen
wiedergeben. Sie dient der Kommunikation unter Pathologen wie zum
Beispiel im Rahmen von Referenzuntersuchungen, dient aber auch der
Qualitätssicherung.
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3. Kritischer Bericht: |
Der kritische Bericht enthält die durch die makroskopischen und
mikroskopischen Untersuchung empirisch argumentativ aufgebaute Diagnose.
Für das vorliegende Beispiel lautet sie:
Tubuläres Adenom mit Epitheldysplasien leichten Grades im Colon
sigmoideum. Abtragungsränder frei von Epitheldysplasien. Keine
Malignität.
Der kritische Bericht enthält die Diagnose und die für den
patientenbetreuenden Arzt wichtigen Informationen, ob die Veränderungen
gutartig oder bösartig und ob gegebenfalls ergänzende chirurgische
Maßnahmen notwendig sind.
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